MRT-Vorscreening

Probanden sollen diesen Fragebogen einige Tage vor der Untersuchung ausfüllen, damit Operator/PI frühzeitig erfahren, ob ggf. Auschlusskriterien erfüllt werden oder weitere Abklärungen nötig sind. Der rechtsgültige Fragebogen muss am Tag der Messung noch einmal in Papierform ausgefüllt werden.

Angaben zur teilnehmenden Person

MRT-Screening

1. Hatten Sie jemals ein Problem bei einer früheren MRT-Untersuchung?
2. Haben Sie derzeit etwas in Ihrem Körper, das nach Ihrer Geburt eingesetzt wurde, einschließlich Implantaten, Prothesen, Clips, Stents, Coils, Netzen, Gelenkersatz, Schrauben, Stäben, Pumpen, Stimulatoren oder eines anderen implantierten Geräts?
3. Haben Sie einen Herzschrittmacher, einen implantierbaren Defibrillator (ICD), einen Tiefenhirnstimulator, einen Vagusnervstimulator, einen Rückenmarkstimulator oder eine künstliche Herzklappe?
4. Haben Sie Aneurysma-Clips, Shunts, Gefäßstents oder Coils, ein Cochlea-Implantat oder ein anderes internes elektronisches oder magnetisches Gerät?
5. Hatten Sie jemals Metallfragmente im Auge oder im Körper, wie z. B. Geschosssplitter, Schrapnelle, BB-(Luftgewehr-)Kugeln, Splitter oder industrielle Metallfragmente?
6. Haben Sie ein Metallimplantat oder ein metallhaltiges Gerät (außer gewöhnlichen Zahnfüllungen oder Kronen), z. B. orthopädisches Material, ein künstliches Gelenk, ein Penisimplantat, ein künstliches Auge, eine Lidfeder oder einen anderen Gegenstand, der von einem Magneten angezogen werden könnte?
7. Haben Sie eine metallische Zahnspange, Brackets, ein Zahnimplantat oder eine herausnehmbare zahnärztliche oder kieferorthopädische Vorrichtung?
8. Tragen Sie ein Hörgerät oder einen anderen abnehmbaren Prozessor eines Hörsystems?
9. Tragen oder benutzen Sie derzeit ein externes medizinisches Gerät, Pflaster oder eine Pumpe, wie z. B. eine Insulinpumpe, einen kontinuierlichen Glukosemonitor, ein Medikamentenpflaster, ein TENS-Gerät, einen Holter-Monitor oder eine implantierte Medikamentenpumpe?
10. Waren Sie jemals von einer der folgenden Erkrankungen betroffen: Epilepsie, Diabetes, Probleme bei der Körpertemperaturregulation?
11. Haben Sie Kreislauf- oder Atemprobleme?
12. Leiden Sie unter Klaustrophobie?
13. Haben Sie Nacken- oder Rückenschmerzen?
14. Haben Sie Tätowierungen (einschließlich solcher mit metallisch wirkenden Effekten), Permanent Make-up, Piercings, metallisches Make-up, magnetische Wimpern oder kosmetische Produkte, die metallische Partikel enthalten?
15. Tragen Sie Schmuck, Körperschmuck, Haaraccessoires, Kleidung oder Schuhe mit Metall, die vor der Untersuchung nicht entfernt werden können?
16. Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?
17. Tragen Sie eine Perücke oder ein Haarteil, insbesondere eines mit Metallteilen oder Clips?
18. Besteht die Möglichkeit, dass Sie schwanger sind?
19. Wurden Sie mit Clips sterilisiert?
20. Tragen Sie ein Intrauterinpessar (Spirale oder IUD)?
21. Stillen Sie derzeit?
22. Händigkeit

Einwilligung

Zufallsbefunde

Diese Studie dient ausschließlich wissenschaftlichen Zwecken; zwischen der untersuchenden Person und der teilnehmenden Person besteht kein Arzt-Patienten-Verhältnis. Daten, die mit in der wissenschaftlichen Forschung verwendeten MR-Sequenzen erhoben werden, sind für diagnostische Zwecke nicht geeignet und werden nur dann von einer Fachperson für Neuroradiologie begutachtet, wenn sie offensichtliche Auffälligkeiten zeigen. Falls die Fachperson Befunde bestätigt, die einer diagnostischen Abklärung bedürfen, werden wir Sie mit einer Empfehlung für eine klinische Diagnostik kontaktieren. Weiterführende Diagnostik und daraus entstehende Kosten sind nicht durch diese Untersuchung abgedeckt und müssen von Ihnen oder Ihrer Krankenversicherung getragen werden.

Ein klinisch bestätigter Zufallsbefund kann zu einer frühen Diagnose einer Erkrankung führen und dadurch die Chancen auf ein positives Ergebnis erhöhen. Diagnostische Maßnahmen können jedoch Befunde aufdecken, die nicht oder nur teilweise behandelbar sind. Darüber hinaus kann es nachteilige Folgen im Hinblick auf das Arbeitsverhältnis und auf zukünftige Versicherungsanträge geben.

Ich stimme zu, bei Bedarf telefonisch für eine weitere diagnostische Abklärung kontaktiert zu werden.

Hinweise für Teilnehmende

  1. Benutzen Sie die von uns bereitgestellten Ohrstöpsel. Bei der MRT entstehen hohe Lärmpegel, und ein Gehörschutz ist erforderlich.
  2. Entfernen Sie vor der Untersuchung allen Schmuck und Körperschmuck, Haaraccessoires mit Metall, herausnehmbare zahnärztliche oder kieferorthopädische Teile, Hörgeräte oder Prozessoren, Brillen, Uhren, Telefone, Karten, Schlüssel, Münzen, Feuerzeuge, Werkzeuge, Stifte und andere lose Metall- oder Magnetgegenstände.
  3. Verwenden Sie die von der Einrichtung bereitgestellte MRT-sichere Kleidung oder entfernen Sie Kleidung und Schuhe mit Metallteilen wie Reißverschlüssen, Knöpfen, Druckknöpfen, Haken, Nieten, Ziernägeln, Gürtelschnallen, Bügeln, Stahlkappen, Metallverstärkungen, Metallösen oder dekorativen Metallkomponenten.
  4. Informieren Sie das MRT-Personal vor der Untersuchung, wenn Sie ein externes medizinisches Gerät oder Pflaster tragen oder wenn Sie ein Implantat, eine Prothese, einen Stimulator, eine Pumpe, einen Clip, einen Stent, eine Coil, einen Gelenkersatz, ein Metallfragment oder anderes Metall in Ihrem Körper haben.
  5. Informieren Sie das MRT-Personal, wenn Sie Tätowierungen, Permanent Make-up, metallische Kosmetika, magnetische Wimpern oder Nagelprodukte mit metallischen Partikeln haben.

Unterschrift

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